wtorek, 04 styczeń 2011 11:47

Uzdrawianie z nałogu

Nie ma uniwersalnej i skutecznej metody leczenia uzależnień. Skuteczne bywają natomiast terapie proponowane poszczególnym uzależnionym. Bo nie od wybranej metody, a od nastawienia uzależnionego i umiejętności terapeuty zależy jej skuteczność. Nawet najbardziej nowatorska metoda nie pomoże temu, kto nie zrozumie, że jest uzależniony.

Nie ma wśród naukowców i praktyków zgody co do tego, jakimi kryteriami należy się posługiwać przy ocenie skuteczności terapii uzależnień. Możemy założyć, że sukces jest wtedy, gdy pacjent odstawia zupełnie środek uzależniający i nie wraca do niego. Ale jak długo? Czy sukces jest wtedy, gdy pacjent nie wraca do nałogu przez rok, przez dwa lata, czy może dożywotnio? Niekoniecznie, bo celem terapii może też być uzyskanie ograniczenia w ilości nałogowych zachowań (chociaż co do tego nie ma powszechnej zgody).

 A zatem sukcesem może być także uzyskanie kontroli nad nałogowym zachowaniem. Trzymając się ściśle międzynarodowych kryteriów (obowiązujące na świecie medyczne systemy diagnostyczne, to europejski ICD-10 oraz amerykański DSM- IV), należałoby oficjalnie przyjąć, że jeśli ktoś w ciągu roku nie wróci do nałogu, to znaczy, że nie jest już uzależniony. Czy można więc być byłym alkoholikiem, byłym narkomanem, pracoholikiem czy zakupoholikiem? I tak, i nie... Jeśli chodzi o uzależnienia od niechemicznych kompulsji (pracoholizm, zakupoholizm), to wielu praktyków zgodziłoby się z tym, że ów brak powrotu przez rok do nałogu może oznaczać całkowite zerwanie z nim. Trudniejsza jest sprawa z uzależnieniami od substancji chemicznych: od alkoholu czy narkotyków.

 Częste są przecież sytuacje, gdy po rocznej lub dłuższej abstynencji, czasem nawet wieloletniej, pacjent wraca do nałogu. Zdarzają się też przypadki osób uzależnionych od alkoholu, którym udaje się wrócić po terapii do picia towarzyskiego. Jednak powszechny jest pogląd, że jeśli ktoś już raz się uzależnił, to nie ma wyboru – czyli nie może wrócić do picia lub kontrolowania zachowania związanego z uzależnieniem. Jak zatem wygląda skuteczna terapia?
Przyjrzyjmy się jej krok po kroku... Charakteryzując proces odchodzenia od nałogowych zachowań, posłużę się transteoretycznym modelem zmiany opisanym przez Jamesa O. Prochaskę i Johna C.Norcrossa, dwóch wybitnych amerykańskich psychologów klinicznych, autorów pracy pt. Systemy psychoterapeutyczne, która niedawno ukazała się także na polskim rynku. Model ten dobrze nadaje się do opisu tego, co dzieje się z pacjentem, który próbuje samodzielnie lub z pomocą terapeuty wyjść z uzależnienia. Każde ze stadiów określa zadania, jakie trzeba wykonać, by przejść do następnego etapu.

Wstęp do terapii

Zaczynamy od pogłębionej diagnozy. Musimy zrozumieć pacjenta, by móc opracować dla niego indywidualną strategię terapeutyczną. Badamy historię jego życia, wczesne doświadczenia, przekonania, schematy sterujące życiem, dysfunkcjonalne zachowania, aktualne problemy, sytuacje aktywujące nałogowe zachowania. Staramy się uchwycić, w jaki sposób nałóg wpływa na poszczególne sfery życia pacjenta.

Na tej podstawie opisujemy, jak rozwijało się uzależnienie. Bardzo istotne jest rozpoznanie, czy pacjent chce zmienić swe dotychczasowe życie i czy naprawdę jest gotów to zrobić. To ważny czynnik prognostyczny, bo na im bardziej zaawansowanym etapie zmiany dotychczasowego życia jest pacjent, tym szybszego postępu możemy się spodziewać. To rozpoznanie ma też znaczenie przy określaniu, jakie formy terapii są wskazane, a jakie nie.

Na podstawie diagnozy tworzymy listę problemów pacjenta. Tych subiektywnie przez niego odczuwanych, i tych, które są ich źródłem. Układamy strategię postępowania. Ważne jest, aby pacjent widział w terapeucie kogoś życzliwego i stojącego po jego stronie, od kogo jest w stanie przyjąć różne informacje, także tę najważniejszą: że stracił kontrolę nad swym życiem i że jest uzależniony. Terapeuta interpretuje zachowania towarzyszące nałogowi i pokazuje pacjentowi, w jakim punkcie życia się znalazł. Pacjent dowiaduje się także, na czym terapia będzie polegać, jak długo potrwa, co jest jej celem, jakich korzyści może spodziewać się po jej zakończeniu i jaka będzie jego rola w tym procesie.

Etap przedrefleksyjny

Zanim pacjent trafi do terapeuty, mija sporo czasu. W tym okresie w jego życiu pojawia się nadmiar. Nadmiar alkoholu lub zażywania substancji psychoaktywnych. Albo za dużo grania czy siedzenia przed ekranem komputera. Nadmiar niepotrzebnych zakupów lub objadania się ponad miarę. Albo też praca zdominowała wszystko inne. Lista takich czynności może być długa. Są osoby, które po rozstaniu się z jednym nałogiem, zamieniają go na inny. Wielu alkoholików po odstawieniu alkoholu ma problemy z nadużywaniem Internetu, nadmierną i kompulsywną aktywnością seksualną, pracoholizmem itp.

Granica między normą a nadmiarem jest trudna do uchwycenia. Jeszcze trudniejszy do zauważenia jest moment, w którym nieszkodliwy początkowo nadmiar niepostrzeżenie staje się zależnością – czymś, bez czego żyć już nie możemy. I kontynuujemy to zachowanie mimo doświadczanych z tego powodu licznych bolesnych konsekwencji.
Szybciej owe konsekwencje zauważa otoczenie. Bliscy dosyć wcześnie widzą, że życie uzależnionego zaczęło się koncentrować wokół tej jednej szczególnej czynności. Pochłania ona coraz więcej czasu, pieniędzy, energii, w zaawansowanej postaci także zdrowia.

Dzieje się to kosztem innych spraw i obowiązków, kosztem studiów, pracy, bliskich związków, wbrew wyznawanym normom i wartościom. Dotychczasowe sposoby przyjemnego spędzania czasu stają się marginalne, przegrywają z nałogiem. Wszystkie dziedziny życia są nim – w większym lub mniejszym stopniu – przesiąknięte, a próby zapanowania nad nałogową formą życia nie dają oczekiwanego skutku. Bywa, że są tylko krótką przerwą, odpoczynkiem przed ciągiem dalszym, który nieuchronnie następuje. Podstawowym kryterium diagnostycznym uzależnienia jest bowiem trudność w kontrolowaniu zachowania związanego z nałogiem (rozpoczynanie, kończenie, poziom zaangażowania). Zawodzą obietnice i przysięgi zerwania z nałogiem, dawane komuś i sobie samemu.

Osoba uzależniona zdaje się długo nie widzieć tego, co się w jej życiu dzieje. Jest niezdolna do „trzeźwego myślenia”, działa impulsywnie lub podejmuje decyzje na podstawie nieadekwatnych informacji. Potrafi sypać racjonalizacjami, minimalizować, przerzucać odpowiedzialność na innych. Jej zachowanie jest podporządkowane subiektywnemu i doraźnemu rachunkowi zysków i strat. Bilans ten podlega częstym wahaniom.
Te zachowania są charakterystyczne dla etapu przedrefleksyjnego (prekontemplacyjnego), poprzedzającego jakiekolwiek rozważania nad potrzebą zmiany. Etap ten może trwać kilka miesięcy lub nawet kilka lat, zanim uzależniony sam uzna potrzebę zmian lub zostanie do tego zmuszony przez czynniki zewnętrzne. Ale też może nigdy nie wyjść poza jego ramy. Pacjent nie widzi problemu. Jeżeli zgłasza się na terapię, często robi to z powodu silnej presji ze strony innych. I dopóki ją odczuwa, może nawet zaprzestać nałogowych zachowań. Kiedy jednak nacisk słabnie – szybko powraca do starych zachowań. Wśród pacjentów przerywających terapię 40 proc. to osoby będące właśnie na etapie przedrefleksyjnym.

Co zrobić, aby osoba uzależniona uświadomiła sobie wreszcie, że jest uzależniona? Pomóc mogą interwencje oparte na poszerzaniu świadomości, takie jak obserwacje, konfrontacje, interpretacje. Szczególną odmianą konfrontacji o dużej sile motywującej jest procedura interwencji opisana przez Vernona E. Johnsona, amerykańskiego specjalistę w dziedzinie uzależnienia od alkoholu, autora słynnej pozycji Od jutra nie piję.

Terapeuta przygotowuje bliskich do spotkania z pacjentem. Oni pomagają mu zobaczyć, co stało się z jego życiem w związku z nałogiem, przebijają się przez system zaprzeczeń i racjonalizacji w umyśle pacjenta. W takich rozmowach czasem dochodzi do dramatycznego rozładowania napięcia (katharsis). Zdarza się, że pacjent samodzielnie podejmuje terapię albo decyduje się na dokonanie zmiany, poruszony jakimś zdarzeniem mającym związek z jego problemem (np. śmierć kolegi, z którym pił).

Pacjent powinien zacząć terapię w możliwie optymalnej dla siebie kondycji intelektualnej. Lepiej przełożyć rozpoczęcie terapii, póki nie ustąpią odwracalne deficyty poznawcze. Dysfunkcje poznawcze to ta zmienna, która koreluje z niepowodzeniami w terapii.

Etap refleksji

Po etapie przedrefleksyjnym następuje stadium refleksji (kontemplacji). Na tym etapie człowiek uznaje, że trzeba coś z problem zrobić. Niektórzy jednak na zawsze pozostają z syndromem „odkładania do jutra”, co prawdopodobnie wynika z typowego dla tego okresu konfliktu motywacji i mieszanych uczuć związanych ze zmianą zachowania. Pragną zmiany i boją się jej, chcą przestać pić, a zarazem chcą pić nadal.

Na tym etapie terapii pacjenci częściej korzystają z lektury i innych form edukacyjnych. Stają się coraz bardziej świadomi siebie i istoty swoich problemów. Dokonują też wyboru: którymi wartościami chcą się dalej kierować w życiu, a które chcą odrzucić. Zaczynają rozumieć, jak ich dotychczasowe zachowanie odcisnęło się na życiu bliskich im osób. Pacjent jest gotowy do podjęcia wyzwań kolejnego stadium jeśli zmienił dotychczasowy sposób myślenia o problemie i dostrzega destrukcję we własnym życiu.

Wzbudzenie w pacjencie motywacji do zmiany jest pierwszym wyzwaniem, przed którym staje terapeuta. Nie można komuś pomóc wbrew jego woli i bez współdziałania. Pacjent może być fizycznie obecny podczas różnych zajęć terapeutycznych, ale jeżeli nie zechce współdziałać, nic z tego nie wyniknie dla niego. Także osoba doprowadzona na leczenie przez policję lub zamknięta w zakładzie karnym i tam poddana terapii, nic nie zyska z niej, jeśli nie będzie chciała współdziałać.

Aby zmotywować pacjentów, zachęca się ich, by rozpoznali własne obawy dotyczące spodziewanych strat. Ważne, aby te obawy nie doprowadziły do powrotu do nałogu. Pacjent na tym etapie może mieć trudność z wytrwaniem w reżimie terapeutycznym. Pomoc polega na wspieraniu go bez ocen i pouczeń, tak by w końcu mógł przezwyciężyć konflikt.

Każda próba zmiany utrwalonych zachowań rodzi opór. Warto przyjrzeć się jego źródłom. Często wynika on z przekonań pacjenta na temat uzależnienia i terapii. Bywa że pacjent stawia znak równości między trzeźwością a jej spodziewanymi nieprzyjemnymi konsekwencjami, takimi jak poczucie bycia odrzuconym i pozbawionym czegoś, co mu się należy. Przyznanie, że jest się alkoholikiem rodzi poczucie klęski. Do tego dochodzi klaustrofobiczne poczucie, że „już nigdy”, konieczność dorośnięcia, pożegnania się z zabawą i frajdą. Z drugiej zaś strony picie kojarzy się z wolnością, młodością, sukcesem i szczęściem.

Zrozumiałe, że tak myślący pacjent nie chce oddać nałogu i zdecydować się na uczestnictwo w terapii, której jednym z głównych celów jest nauczenie się abstynencji lub ograniczeń. Ważna jest tu praca terapeutyczna w obszarze przekonań pacjenta.

Stadium przygotowania

Na tym etapie pojawia się u pacjenta gotowość do zmiany. Z pomocą terapeuty układa plany, jak to ma być dalej, określa cele i priorytety. Podstawowym celem jest zaprzestanie lub ograniczenie nałogowych zachowań.
Tu pojawiają się pierwsze kroki w kierunku samoregulacji, czyli połączenie intencji i zachowania. W sytuacjach zagrażających powrotem do nałogu pacjent już zaczyna zastępować problemowe zachowanie zdrowszym. Kontroluje sytuacje lub bodźce, które wywołują problem – np. nie spotyka się z kolegą, z którym do tej pory zawsze pił. Ważne, by pacjent uwierzył, że może zasadniczo zmienić swoje życie, i że potrafi radzić sobie w trudnych sytuacjach.

Stadium działania

W tym momencie terapii pacjent zmienia swoje zachowania, by przezwyciężyć podstawowy problem. Wymaga to poświęcenia temu czasu i energii, skoncentrowania się na problemie. Pojawiają się pierwsze sukcesy, nowe zachowania zaczynają być widoczne i dostrzegane przez otoczenie. Rodzina jest pełna nadziei, że będzie dobrze. Ważne, by przygotować pacjenta do tej zmiany i do starań o jej utrwalenie.

Pacjent na tym etapie terapii określa typowe dla siebie sytuacje wysokiego ryzyka oraz wyzwalające nałogowe zachowania w sferze poznawczej, emocjonalnej, behawioralnej i środowiskowej. Uczy się technik rozwiązywania problemów. Badania potwierdzają, że programy wykorzystujące eksperymenty behawioralne są bardziej skuteczne niż podawanie jedynie instrukcji lub stosowanie perswazji i leków. Aranżowanie i odgrywanie najczęstszych niebezpiecznych sytuacji przygotowuje do spotkania się z nimi już po terapii. Przydatny jest też trening zachowań konstruktywnych, asertywności, relaksacyjny. Wszystko to pomaga uniknąć konkretnych niepożądanych zachowań i rozszerzyć repertuar zachowań konstruktywnych. Chodzi o to, by umocnić przekonanie pacjenta, że potrafi skutecznie radzić sobie z sytuacjami wysokiego ryzyka.

W realnym życiu, poza ośrodkiem terapeutycznym, pacjent na tym etapie często poza sukcesami doświadcza różnego typu porażek. Zwykle związane są z samotnością i pragnieniem określonych doznań, których dostarczał nałóg. Nałogowe zachowania wyzwalane są często przez emocje, kłopoty w relacjach z innymi ludźmi, zachwianie dotychczasowego stylu życia, problemy środowiskowe i bywanie w „niewłaściwych” miejscach. Dlatego na tym etapie ważne są poznawcze i behawioralne strategie samokontroli związane z unikaniem sytuacji wysokiego ryzyka.

Stadium utrwalania zmiany

W tym ostatnim stadium nadrzędnym celem jest zapobieganie nawrotowi i umacnianie korzyści płynących z podjęcia nowych zachowań. Pacjent uwalnia się od dotychczasowych kompulsji i angażuje w nowe, zdrowsze zachowania.

To właśnie ten etap decyduje, czy nastąpi nawrót uzależnienia, czy też nie. Bo nawet ścisłe przestrzeganie abstynencji wcale nie daje gwarancji poprawy jakości życia. Celem zatem jest pomoc pacjentowi w wykształceniu takich strategii samodyscypliny, które pozwolą na ogólną poprawę stylu życia. Nie chodzi tylko o zerwanie z nałogiem. Najważniejsze jest tu ukształtowanie nienałogowych zachowań i przyzwyczajeń prowadzących do uzyskania większej satysfakcji i równowagi, np. poprzez kontrolowanie stresu, pracę nad samooceną, osobisty rozwój, poszerzanie kręgu zainteresowań, zmianę pracy, nowych znajomych, poprawę intymnych związków i relacji.

Uzyskane zmiany pomaga utrwalić m.in. mocne postanowienie wytrwania w nich, żywa pamięć tego, co się stało, wyobrażenie sobie korzyści ze zmiany zachowania. O ile we wcześniejszej fazie zasadne było unikanie sytuacji szczególnego ryzyka, to na tym etapie unikanie powinno zostać zastąpione odpowiednimi umiejętnościami radzenia sobie w sytuacjach szczególnego ryzyka. Tylko wówczas, gdy sytuacje „podwyższonego ryzyka” przestaną budzić w pacjencie emocje i „pożądanie”, możemy mówić o sukcesie terapii...

Halina Ginowicz

Autorka jest psychologiem, superwizorem psychoterapii uzależnień, trenerem II stopnia PTP, zastępcą ordynatora Całodobowego Oddziału Terapii Uzależnienia od Alkoholu w Łukowie, w woj. lubelskim. Ponad 10 lat uczyła psychoterapii uzależnień w Studium Terapii Uzależnień IPZ.



Jak oceniać skuteczność terapii?


Niektóre placówki lecznictwa odwykowego dla zobrazowania efektywności swej pracy podają statystyki, w których informują, jaki procent osób nie pije w pół roku po zakończeniu programu, ile w rok, a ile po dwóch latach. Na świecie przyjmuje się bardziej liberalne kryteria oceny niż pełna abstynencja. Uważa się, że całkowita abstynencja jest jednym ze sposobów radzenia sobie z nałogiem i zachowaniami o cechach uzależnień. Układa się np. tabele, w których pacjent pijący problemowo określa bardzo precyzyjnie, jakie to były ilości piwa, wina, wódki, innych alkoholi w określonej jednostce czasu (np. w ciągu kolejnych dni ostatniego miesiąca). Zapis ten pozwala dosyć precyzyjnie ustalić, czy w ustalonym okresie zmniejszyła się liczba dni, podczas których był pijany, zmniejszyła się liczba dni ciągłego picia, zmniejszyła się ogólna ilość wypitego alkoholu.

Wiadomo więc na tej podstawie, czy pacjent utrzymywał pełną abstynencję, miał jednorazowy kontakt z alkoholem, miał sporadyczne i krótkotrwałe kontakty z alkoholem bez upijania się, kilkakrotnie upił się bez ciągu, upijał się z ciągami rzadszymi i krótszymi niż przed terapią, pił podobnie lub gorzej niż przed rozpoczęciem terapii. Podobne tabele można sporządzić dla nałogowych zachowań innego typu. Wymienione oceny dotyczą jednego z wymiarów efektywności, a mianowicie dalszych kontaktów pacjenta z alkoholem.

Nie jest to jednak jedyny wskaźnik skuteczności. Równie ważne jest spojrzenie na łączące się z zachowaniami nałogowymi problemy. Czyli: jaki jest fizyczny stan zdrowia, jaka jest kondycja psychiczna oraz obecność i ewentualne nasilenie psychopatologii, jakie są obecnie stosunki z najbliższymi, jaka jest sytuacja szkolna/zawodowa, jaka jest sytuacja prawna, a jak finansowa, co pacjent myśli o swojej przyszłości w okresie najbliższych trzech lat, czy jest zadowolony z tego, jak aktualnie żyje, czy dochodzi do stosowania przemocy.

Badania powinny być przeprowadzone na początku, czyli tuż przed wejściem pacjenta do programu, w momencie kończenia terapii oraz kilka razy po zakończeniu leczenia. Zwykle jest to pół roku, rok i dwa lata. Wszystkie kategorie objęte badaniem, jeżeli zostały odpowiednio wyskalowane i porównane na osi czasu, dają pewien przybliżony obraz funkcjonowania pacjenta. I mając takie pomiary wiemy, czy pacjent zdrowieje i trzeźwieje, czy zatrzymał się w miejscu, czy może cofa się. Ważny jest tu także moment przekazywania pacjentowi informacji zwrotnej na ten temat. To niezwykle istotny element procesu motywowania.

Dlaczego wracamy do nałogu?

W większości terapii uzależnień przyjmuje się tak zwaną opcję zerową. Alkoholikowi nie wolno sięgać po choćby jedną szklankę piwa, narkoman nie ma prawa do ani jednej trawki, hazardzista powinien zapomnieć nawet o totolotku. Pozornie taka opcja jest rozwiązaniem ze wszech miar słusznym. Każdy, komu na sercu leży własna szczupła sylwetka, wie z doświadczenia, że jeśli widział przed sobą talerz pełen ciasteczek, to jedynym sposobem, aby ich nie zjeść, było powstrzymanie się od sięgnięcia po pierwsze ciasteczko.

 Zjedzenie owego pierwszego ciasteczka uruchamia bowiem lawinę. Sięgamy bezwiednie po drugie, trzecie, czwarte... by w końcu stwierdzić, że nie ma sensu zostawiać na talerzu tych kilku ostatnich. Więc choć zjedzenie jednego ciasteczka nie jest przecież naganne, lepiej nie sięgać po nie. Alkoholik też by nie cierpiał, gdyby wypił jedno piwo. Problem w tym, że i tu uruchamia się efekt śnieżnej kuli.

Nie kończy się na jednym kuflu. Co gorsza, nie kończy się też na dwóch... Opcja zerowa, skuteczna jako standard samoregulacji, okazuje się mieć jednak swoje poważne minusy wtedy, gdy jest podstawą terapii. Praktycy leczenia alkoholizmu czy narkomani wiedzą doskonale, jak zatrważająco mało skuteczna jest większość programów terapeutycznych. Większość alkoholików narkomanów wraca do nałogu. Jedną z przyczyn może być właśnie przeświadczenie o bezwzględnym zakazie sięgania po zakazany owoc. Taki standard jest bardzo trudny do osiągnięcia.

Tak trudny, że w wielu przypadkach nałogowiec dochodzi do wniosku, że nie ma szans na wyzdrowienie. Co gorsza, jakiekolwiek niepowodzenie powoduje poczucie totalnej klęski, beznadziejności i braku perspektyw. Alkoholik, któremu zdarzyło się sięgnąć po kieliszek, dochodzi do wniosku, że wszystko zostało stracone! Wypił, przegrał. Nie ma więc znaczenia, czy teraz będzie pił do wieczora, czy do rana, czy też przez kilka następnych dni. 

Terapeuci coraz częściej zdają sobie sprawę z pułapek tkwiących w opcji zerowej. Dlatego też coraz większe zainteresowanie budzą programy odchodzące od tej idei. Alkoholicy na przykład są uczeni kontrolowanego picia – tego, by nauczyć się wypijać jedno piwo i na tym poprzestawać. Jeśli zaś zdarzy im się „pójść cug”, to oczywiście nie można przejść nad tym do porządku dziennego, ale nie należy dochodzić do wniosku, że wszystko (to jest cały dotychczasowy trud walki z nałogiem) zostało stracone.

prof. Dariusz Doliński


Literatura:

S. Allsop, B. Saunders, Nawroty i problemy związane z nadużywaniem alkoholu, w: M. Gossop, Nawroty w uzależnieniach. Wyd. PARPA, Warszawa 1997.
W.R. Miller, R.F. Munoz, Picie kontrolowane. Sposoby na umiarkowanie. Wyd. PARPA, Warszawa 2006.
G.A. Marlatt, J.R. Gordon, Zapobieganie nawrotom
– kierunki rozwoju, w: M. Gossop, Nawroty w uzależnieniach. Wyd. PARPA, Warszawa 1997.
J.O. Prochaska, J.C. Norcross, Systemy psychoterapeutyczne. Analiza transteoretyczna. Wyd. IPZ, Warszawa 2006.